La diagnosi di prostatite cronica e Sindrome Dolorosa Cronica del Pavimento Perineale, si basa principalmente sulla storia del paziente, su un esame fisico generale, la palpazione della prostata attraverso esplorazione rettale, alcuni esami di laboratorio, l’ecografia prostatica, TRUS (Ecografia prostatica transrettale). Questi metodi diagnostici non sempre sono eseguiti tutti e nella sequenza indicata; possono variare in funzione del tipo della malattia.
Anamnesi o colloquio con il paziente
E’ un momento fondamentale dell’approccio al paziente affetto da prostatite, il quale durante il colloquio, oltre a fornire all’urologo informazioni specifiche sui suoi sintomi, decide anche, più o meno consciamente, se affidarsi o meno al medico che ha di fronte.
Il più delle volte il paziente è un uomo o un ragazzo sfiduciato o impaurito sia dalla cronicità della malattia sia dai molteplici precedenti consulti dal suo punto di vista fallimentari: ciò porta a sottovalutare alcuni aspetti della malattia e a sopravvalutarne altri.
Esame fisico generale
Durante l’esame fisico generale per sospetta prostatite devono essere attentamente ricercate ed escluse altre patologie che possono generare sintomi analoghi.
In particolare si cerca di escludere la presenza di:
- punta d’ernia o ernie inguinali o crurali conclamate che possono causare dolenzia inguinale o sovrapubica;
- emorroidi, fistole perianali o ragadi che possono causare dolenzia o dolore anale o perineale;
- strappi muscolari, talvolta nei giovani causa di pubalgie o cruralgie;
- epididimite o varicocele che possono causare pesantezza e dolenzia testicolare.
- patologie spinali acquisite (ernie discali, cisti ecc.)o congenite(spina bifida),che possono causare i sintomi più vari a livello perineale, penieno e sovrapubico
Esplorazione rettale
Per palpare la prostata ci si avvale della manovra di esplorazione rettale: il dito esploratore viene inserito nel retto con estrema delicatezza per evitare la reazione del paziente, così da poter percepire una eventuale contrattura patologica dei muscoli elevatori dell’ano.
Possiamo suddividere l’esplorazione del retto in inferiore (studio dello sfintere rettale, dell’area emorroidaria e dei muscoli del pavimento perineale), media (apice prostatico e corpo della prostata) e superiore (base prostatica e vescicole seminali).
La prostata in corso di prostatiti può presentarsi sia aumentata di volume e soffice, come nella fase di infiammazione acuta, sia di volume normale con consistenza regolare o indurita. L’esame può generare una vivace dolenzia, che si può irradiare alla punta del pene, soprattutto nell’esplorazione della sua porzione infiammata. L’esplorazione rettale deve anche naturalmente essere rivolta ad escludere, soprattutto nei soggetti meno giovani e con eventuale emospermia, la presenza di formazioni neoplastiche, assolutamente indistinguibili, solo con la visita, da noduli calcifici o di prostatite granulomatosa. In tutti i casi dubbi pertanto, bisogna dosare nel sangue il PSA (Prostatic Specific Antigen), che può aiutarci, insieme alla biopsia prostatica multirandom, a dirimere il dubbio diagnostico.
L’esplorazione va completata dalla palpazione delle vescicole seminali per apprezzarne la loro consistenza, il loro volume e se presente, la loro dolorabilità.
La manovra può, previo apprendimento, essere autoeseguita dal paziente stesso, potendone così trarre autonomamente informazioni di andamento della malattia, in corso di trattamento. Abbiamo inoltre potuto constatare che ciò, se naturalmente non ha una valenza strettamente terapeutica, di solito però comporta una diminuzione dell’ansia legata alla malattia, facendo prendere coscienza al soggetto della localizzazione del proprio organo malato e della sede di partenza dei propri disturbi.
Esami di laboratorio nella diagnosi di prostatite
Nel caso ci sia sospetto di una prostatite, inizialmente si parte dagli esami di seguito elencati:
- Urinocoltura con antibiogramma
- Spermiocoltura con antibiogramma per germi comuni, miceti protozoi e batteri saprofiti, su terreni all’uopo arricchiti.
- Amplificazione del DNA (con tecnica PCR), di Chlamydia, Micoplasma,Gonococco,Herpes virus(HSV) e Papilloma virus (HPV)su urine, sperma e tampone uretrale dopo massaggio prostatico
- IGG e IGM per Chlamidia e Micoplasma e IGa secretorie antiChlamydia.
Nel sospetto di infezione anche della partner, richiediamo:
Tampone vaginale con ricerca, coltura ed eventuale antibiogramma per batteri comuni, miceti e protozoi, e amplificazione del DNA di Chlamydia, Micoplasma, Gonococco,Herpes virus e Papilloma virus. Da notare che alcuni ceppi di HPV nella donna, possono essere potenzialmente altamente cancerogeni!
In presenza di sintomi della sfera sessuale è utile richiedere alcuni esami ormonali quali:
- Testosteronemia totale
- Testosterone libero
- DEHA e DEHAS
- LH, FSH, Prolattina
In presenza di sospetta ipofertilità:
- Spermiogramma
- Test di penetrazione dei nemaspermi
- Post Coital Test (PCT)
Ecografia prostatica transrettale
Lo studio ecografico del paziente affetto da una prostatite è un momento fondamentale dell’iter diagnostico e anche terapeutico della malattia. Per effettuare correttamente una ecografia prostatica il paziente va studiato a vescica piena (ma non fino a scoppiare!) e per via transrettale, in una fase basale e una fase dinamica, cioè durante la minzione. Si può eseguire l’indagine con il paziente in piedi, per facilitare l’esecuzione della minzione sotto visione ecografica associandola all’uroflussometria.
I patterns ecografici da prendere in considerazione nella fase basale sono i seguenti:
- Volume della ghiandola
- Profilo capsulare
- Ecogenicità del tessuto ghiandolare
- Assenza o presenza di formazioni fibro-calcifiche
- Regolarità del decorso ed ecogenicità dei dotti ejaculatori
- Calibro delle vene del plesso periprostatico
I patterns ecografici da prendere in considerazione nella fase dinamica minzionale sono i seguenti:
- Profili e riflettenza del pavimento vescicale (trigono)
- Elasticità e morfologia del collo vescicale
- Distensibilità dell’uretra prostatica
- Profili e riflettenza delle pareti dell’uretra prostatica
- Profilo e riflettenza del Veru montanum
Esami radiologici
Nel paziente affetto da prostatite cronica, qualora sia stata sospettata un restringimento dell’uretra, l’unico esame radiologico utile è l’uretrocistografia retrograda minzionale. Questo esame permette, durante l’istillazione di liquido di contrasto radioopaco nell’uretra, di studiare sia il decorso ed il calibro dell’uretra stessa sia la vescica. Nella successiva fase minzionale poi, permette di studiare la dinamica dell’apertura del collo vescicale onde evidenziare od escludere eventuali sclerosi dello stesso.
E’ pertanto un’indagine insostituibile da eseguire per una sospetta stenosi uretrale.